张孝仪：那些没人问津的死者

有一位母亲名叫甘阿贡（Kam Agong），住在砂拉越老越（Lawas）区内陆的一个小村庄。该地区的医院没有妇科医生，这名母亲在产下第八个儿子后不久去世。她的女儿艾格尼丝-帕丹（Agnes Padan）试图弄清母亲死亡的真相，最终发现了一个导致母亲痛苦死亡的医疗疏忽。

有一位政治秘书名叫赵明福，2009年7月15日以证人身份被反贪污委员会带走调查以后，第二天被发现坠楼身亡。这次案件受到了极大关注，内阁甚至成立了皇家调查委员会来调查此案。但如今15年过去，此案被要求重查，如今仍在审理中。

第一个故事是发生在2002年的真实事件，但未被广泛报道。笔者是在一场由马来西亚人权组织社会传播中心（KOMAS）举办的自由电影节上看到了一部关于产妇护理缺乏而导致死亡的纪录片，才知道这件事情的存在。

第二个事件想必大家耳熟能详，皇家调查委员会也在调查报告中明确指出反贪污委员会存在不当审问的情况，如果重查结果没有太大变化，这就是一起闹出人命的重大失误。

如今，类似的医疗疏忽和社会不公事件并未得到根本解决，许多类似的悲剧依然在发生，却未被揭发或引起足够的关注。在全国各地，还有许多本该被注意的死者，却无人问津。

死亡事件数据惊人

据大马人民之声每年发布的大马人权报告数据显示，2022年在警察拘留所内死亡的案件共有24宗。在2012年至2022年期间，共有876人死于监狱、501人死于移民局扣留营、184人死于警察拘留所。仅在2023年只有14起死亡事件被媒体报道，而大多数的主要死因被归咎于健康问题。对比两份数据，到底有多少死亡事件是没有被重视和关注的？这些死者究竟只是健康问题？还是有其他导致死亡的因素却无人知晓？

大马人民之声的人权报告提及了两起拘留所死亡案件，死者家属经历了五至六年的艰辛才讨回了公道。与拘留所死亡事件的总体数据相比，这只是沧海一粟。而其他的死亡事件如医疗事故，据笔者了解，导致死亡的医疗事故数据由卫生局保管，无法确切得知我国医疗疏忽案件的发生频率，大众只能通过媒体报道得知相关案件。简言之，到底有多少起死亡是由医疗事故造成的，我们不得而知。

笔者认为，现今我国的扣留命案和医疗疏忽导致死亡的数据缺乏透明度和准确性，如果没有媒体主动报道或家属采取法律行动，公众几乎难以得知命案的详情及其事发原因。这无疑给了一些人士极大的操作空间，以各种理由任意操控一条条活生生的生命。

改革和透明度为重要

透明度在扣留所、监狱系统及医疗疏忽案件中至关重要，因为它直接关系到人权和公正。缺乏透明度，滥用权力和不公正的行为更容易发生，导致更多无辜的生命受到伤害。为了改善这种状况，我国应建立独立的监督机构，对扣留所和监狱进行定期检查和监督。这些机构应由多方组成，包括政府、非政府组织和公众代表，以确保调查的独立和公正。

据大马人民之声报告，目前拘留所内死亡案件的研讯结果提供了有关死亡方式的进一步信息，包括是否存在导致、促成或加速死亡的不法行为或不作为，这对于家属为其亲人伸张正义至关重要。尽管《刑事诉讼法典》（Criminal Procedure Code）明确规定了死因调查的双管齐下的目的，但死因调查通常在确定死因后就戛然而止，没有进一步尝试实现下阶段的审讯。

为了保障死者的权利，以及死者家属和法律代表在寻求公义时的利益，笔者认为有必要草拟验尸庭法案（Coroner's Bill），建立一个优先处理扣留所命案的验尸庭。这样可以确保所有的死亡和伤害案件都得到彻底调查，并将调查结果公开，防止不公义的事件再次发生。此外，应该为受害者家属提供法律援助，帮助他们追求正义，并加强问责文化。

笔者清楚，类似电影连续剧中那些官商勾结、蛇鼠一窝的情况并非现实中的常态，马来西亚的医疗与执法机构仍然有许多敬业的从业人员在默默努力。但如果透明度不够，民众只得管中窥豹，把一两个例子的印象刻印到整个机构上。执法单位普遍缺乏对于生命及人权的尊重，是一个社会体系的问题。若要伸张正义，就必须强化问责文化和民众对改革的要求。